凤庆县中医院

临沧市凤庆县城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议书

甲方：临沧市凤庆县医疗保险基金管理中心(下称“甲方”)

乙方：                                                        (下称“乙方”)

　　根据国务院《劳动保障监察条例》(国务院令第423号)、《云南省社会保险费征缴条例》、《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》(省政府86号令)、劳动和社会保障部《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(劳社部发〔1999〕14号)、《云南省城镇基本医疗保险定点服务机构管理办法》(云南省劳动和社会保障厅公告第8号)、《临沧市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法》(临沧市人民政府公告2010年第一号)、《临沧市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》(临政办发〔2009〕125号)、《临沧市社会医疗保险反欺诈暂行办法》(临沧市人民政府公告2009年第一号)、《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城镇居民基本医疗保险门诊统筹实施办法和临沧市城镇职工大病补充医疗保险办法的通知》(临政办发〔2012〕182号)、《临沧市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》(临沧市人民政府公告2011年第二号)、《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市基本医疗保险支付制度改革实施意见的通知》(临政办发〔2014〕101号)、《临沧市城镇基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》(临人社联发〔2014〕97号)等文件精神，为切实做好医疗保险服务和管理工作，使参保人员能及时、便捷享受到社会医疗保险待遇，促进医疗保险及卫生事业的共同发展，综合考虑各方面因素，经甲乙双方协商，同意乙方经办医疗保险业务，并签订协议如下：

第一章 总 则

　　第一条 甲乙双方应认真贯彻执行国家、云南省和临沧市的基本医疗保险政策和各项配套规定及相关要求，并有责任向参保人正确宣传医疗保险政策。

　　第二条 甲乙双方及其工作人员应自觉遵守医疗保险的各项政策;甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违法、违纪和违规行为。

　　第三条 甲乙双方都必须保证医疗保险参保人员基本信息、医疗消费信息的完整性和安全性。甲乙双方都应当自觉维护医疗保险计算机信息系统及有关设备的正常运行。

　　第四条 医疗保险定点医疗机构实行一点一定，乙方的分院或医疗点如需开展医疗保险业务，必须向甲方单独申请，与甲方签订相关协议后，乙方的分院或医疗点才能履行定点医疗机构的职责，若乙方未经市级人力资源和社会保障部门批准且未与甲方签订相关协议，擅自将其分院或医疗点的相关费用纳入乙方费用向甲方申报，甲方将拒付相关费用并按照有关规定和本协议相关条款进行处理。

　　乙方连续3年年度考核结果为“优秀”的可以向甲方申请开通市外省内医疗保险参保人员异地持卡就医服务。

　　第五条 乙方在医疗服务过程中，应主动配合和接受甲方或劳动保障监察机构的监督、检查，有违反国家、云南省、临沧市医疗保险有关政策法规规定的，凡经查实，对已支付的违规费用甲方可采取相关措施追回或在后期应支付的合理费用中扣回，并要求乙方承担相应的违约责任。甲方对乙方不予支付或拒付的相关费用，不在基本医疗保险基金中列支。#p#副标题#e#

　　第六条 甲方应履行下列义务和职责

　　(一)努力提高其工作人员素质和业务经办能力，简化程序，提高服务效率。

　　(二)及时向乙方通报基本医疗保险政策规定的管理制度、操作规程和参保人员的基本信息及其变化情况。

　　(三)按照《临沧市城镇基本医疗保险付费总额控制实施办法(试行)》的要求，按约定的结算办法及时间结算、拨付应由基本医疗保险基金支付的医疗费用。

　　(四)负责对乙方医保经办人员和计算机管理人员进行涉及基本医疗保险政策、业务知识、计算机信息系统操作的业务指导及相关培训。

　　(五)为确保医疗保险基金的安全完整，甲方根据工作需要对乙方为参保人员开展住院诊疗服务行为及参保人员接受乙方住院诊疗服务行为的过程进行事前、事中、事后的全程监控管理。

　　事前：甲方要求乙方及时、准确在城镇基本医疗保险信息管理系统上建立参保人员住院登记、诊疗信息。

　　事中：甲方根据乙方在城镇基本医疗保险信息管理系统上入院登记管理的情况，定期、不定期开展日常巡查，核实参保人员住院情况和诊疗过程等情况。

　　事后：甲方根据乙方申报的参保人员住院情况，按照有关规定及本协议相关条款，对乙方申报的相关费用及医疗文书档案进行定期、不定期随机抽查或重点检查;必要时，可采取基金支付稽核的方式进行检查。

　　(六)甲方或劳动保障监察机构通过定期、不定期随机抽查、重点检查、日常巡查、启动稽核程序及年度考核等方式，采取查看参保人员有关病案资料，或者直接走访参保人员等办法，对乙方医疗服务管理、执行基本医疗保险政策及本协议情况进行监督检查。日常检查查出的问题，在向乙方反馈确认后(乙方在规定时限内，如无书面反馈意见，甲方将视同乙方认同甲方的检查结果)，甲方按照有关规定及本协议相关条款进行处理。同时，甲方或劳动保障监察机构的日常检查及稽核结果可作为人力资源和社会保障部门组织的年度考核评分依据之一。

　　第七条 乙方应履行下列义务和职责

　　(一)严格按照国家、省、市医疗保险有关政策和相关规定及本协议为参保人员提供基本医疗服务;加强内部管理，制定执行基本医疗保险政策法规相应的措施，为参保人员就医提供方便;成立服务于基本医疗保险管理的专门机构(医保办公室)，并配备专(兼)职管理人员，配合甲方共同做好定点医疗机构的服务管理工作。

　　(二)本协议签订并联网后，在本单位显要位置设置“城镇基本医疗保险政策宣传栏”、“医疗保险意见箱”、“医保专用窗口”、“医保咨询台”、“医保病人就诊示意图”，将城镇基本医疗保险的主要政策规定和医疗服务的内容向参保就医人员宣传、解答。“医疗保险意见箱”定期由甲乙双方共同开启检查。

　　(三)提供符合基本医疗保险需要的就医环境和方便就医的条件。

　　(四)免费为参保人员提供政策咨询、就医咨询、中华人民共和国社会保障卡(以下简称“IC”卡)余额查询等服务，主动向参保人员提供门、急诊检查、治疗、药品等费用明细清单。开设住院服务的，每日要为住院参保患者主动提供“住院费用一日明细清单(要分项计价)”，并由患者或患者家属签字认可，出院时要及时为患者提供累计费用汇总清单(要求分项计价)，累计费用汇总清单要清晰、准确、真实。参保人员的住院费用明细清单记录必须与住院病历中的医嘱记录、病程记录、化验检查报告单、治疗记录单(要求有患者或患者家属签字认可)等内容相一致，如不一致，甲方将拒付相关费用，并按不一致费用的3倍予以扣款。

　　(五)向甲方提供本单位医务、医技及相关管理人员的基本信息，同时加强对医务、医技及相关管理人员医疗行为的管理。

　　(六)作好居民特殊病、慢性病门诊医疗待遇的申报工作。对符合申报条件的患慢性病或特殊病参保居民的申报材料审验并汇总后，每月两次(每月15日，30日前)统一报甲方审批，乙方负责对申报慢性病或特殊病的参保居民建立档案。参保居民慢性病、特殊病治愈后，应及时通知甲方停止其相关待遇。

　　(七)为确保医疗保险基金的安全完整，乙方应主动配合甲方或劳动保障监察机构做好其对参保人员开展住院诊疗服务行为及参保人员接受乙方住院诊疗服务行为过程的事前、事中、事后的全程监控管理工作。

　　事前：乙方必须建立住院参保人员入院登记管理制度，即参保人员因疾病到乙方住院治疗，乙方必须于入院24小时内(急诊入院或者由于意识不清等情况须于72小时内)在城镇基本医疗保险信息管理系统上完成入院登记管理，如乙方不按时在城镇基本医疗保险信息管理系统上完成入院登记管理，甲方拒付有关费用。

　　事中：乙方应接受并积极配合甲方或劳动保障监察机构对本单位执行基本医疗保险政策规定和履行本协议情况的监督检查，并指定专人负责配合甲方或劳动保障监察机构的日常巡查工作、对住院参保人员住院情况的核实及住院期间的诊疗行为等情况的核实工作，如甲方或劳动保障监察机构需要查看参保人员有关病案资料，询问当事人等，乙方应予以主动配合，及时提供相关病案资料。不予配合的，甲方拒付相关费用。同时，乙方也应自觉接受医疗保险义务监督员的监督，并对其工作给予支持。

　　事后：乙方应主动配合甲方或劳动保障监察机构对参保人员在乙方住院情况进行定期、不定期随机抽查或重点检查或基金支付稽核等工作，如甲方或劳动保障监察机构需要查看参保人员有关病案资料，询问当事人等，乙方应予以主动配合，及时提供相关病案资料。不予配合的，甲方拒付相关费用。

　　(八)每季度对执行医疗保险管理制度、协议和为参保人员提供基本医疗服务等情况进行自检自查，及时对发现的问题进行整改。年末，按照甲方主管部门制定的考核办法及要求，围绕本单位一年来执行医疗保险政策、管理规定、服务协议等内容，准备好书面总结材料，接受甲方主管部门组织的年度考核。

　　(九)遵守和执行人力资源和社会保障有关法律法规。使用的所有工作人员，必须依法参加社会保险，按时足额缴纳社会保险费;对所签订劳动合同的人员向甲方主管部门进行劳动用工备案登记。否则，甲方可以暂停乙方办理医疗保险相关业务，并向劳动保障监察机构举报予以处罚。

　　(十)甲方每年对乙方的参保人员满意度进行调查评价，满意度调查评价总分为100分(四舍五入，下同)，低于80分(不含80分)的，每低1分扣减统筹基金总额控制决算指标的0.1%;高于90分(不含90分)的，每多1分增加统筹基金总额控制决算指标的0.1%;

第二章 医疗保险信息管理

　　第八条 乙方应严格执行《云南省医疗保险计算机信息系统管理暂行办法》及《临沧市定点医疗机构、定点零售药店计算机信息系统管理制度(试行)》，同时配备与社会医疗保险相配套的计算机信息系统，其软件应与甲方的管理软件相匹配，并留有同甲方管理系统相一致的接口，能够满足甲方的信息统计要求，乙方所使用的计算机、软件费及通讯费等费用由乙方承担。乙方操作使用医保计算机系统的人员应持有劳动部门要求的相关上岗资格证书，方能操作使用医保计算机系统。

　　第九条 甲乙双方都必须保证医疗保险参保人员基本信息、医疗消费信息、医疗信息的完整性和安全性，自觉维护有关医疗保险计算机系统的正常运行。乙方在系统运用过程中如出现系统故障或网络故障，应当及时与系统开发商联系(联系电话：4006556789)或与当地电信部门联系(联系电话：10000)。

　　第十条 乙方须按甲方医疗保险计算机信息管理系统的要求将参保人员医疗费用结算信息准确及时地传递给甲方，如乙方不按要求将参保人员医疗费用的信息准确及时的传递给甲方或传递给甲方的信息与乙方提供给参保人员的费用明细单不相符的，甲方拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款。

　　第十一条 乙方应使用由甲方认可的有关硬件设备和医疗保险的支付系统为参保人员打印医疗(医药)费专用收据，并保留存根联供甲方抽查。

　　第十二条 乙方在网络运行中需要注意的事项：

　　(一)乙方计算机操作人员应按相关规定取得相应资格证书，积极参加甲方或甲方主管部门组织举办的相关培训，掌握医保信息系统收费软件的操作知识，并能熟练应用，才能参与医疗保险服务;

　　(二)属乙方操作错误而造成的损失，由乙方自行承担;

　　(三)乙方工作人员必须严格按照甲方规定的计算机操作规程执行，确保网络安全。如违反操作规程，造成的一切损失和责任由乙方承担;

　　(四)在甲方通知乙方停止办理医保业务的时间内，乙方擅自办理相关医保业务所发生的费用，甲方不予支付，并按不予支付费用的3倍予以扣款。#p#副标题#e#

第三章 就诊管理

　　第十三条 乙方在诊疗过程中应严格执行首诊负责制，坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、保证质量的原则，不断提高医疗服务质量。本协议年度内，乙方应将住院参保人员的人均自费费用占住院参保人员的人均医疗费用的比例控制在10%以内。

　　乙方须按照我市特殊病、慢性病相关政策规定，积极配合甲方共同做好参保人员特殊病、慢性病门诊医疗待遇的申报、就医服务管理工作。

　　第十四条 乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保人员服务;参保人员投诉乙方工作人员态度恶劣的，乙方应认真查实，如情况属实，乙方要按照有关规定严肃处理，并将处理情况通报甲方。

　　第十五条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，应按现行的医疗事故处理程序和办法处理，乙方须在鉴定为事故之日起3个工作日内通知甲方。乙方发生医疗事故造成严重后果的，甲方可单方面解除协议。甲方怀疑是医疗事故的，有权按规定程序申请医疗事故鉴定。在鉴定期间，对已经发生的医疗费用先由乙方垫支，待鉴定结论出来后，如属医疗事故的，甲方不予支付相关费用;如不属医疗事故的，甲方按照医疗保险相关政策支付其相关医疗费用。若属事后检查过程中，甲方要求提请医疗事故鉴定的，将针对鉴定结果，对已支付的医疗费用，进行认可或追回、扣回处理。

　　第十六条 乙方在为城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险参保人员办理入院时：

　　(一)须根据参保人员应当享受的医疗保险待遇，请参保人员或其家属按以下要求提供资料：

　　1.我市城镇职工、城镇居民基本医疗保险参保人员和市外省内的异地持卡就医参保人员入院时须提供的资料：IC卡、身份证复印件(或户口簿本人信息页复印件)。身份证复印件(或户口簿本人信息页复印件)须附入病历备查。

　　2.我市城镇职工基本医疗保险参保人员享受特殊病慢性病门诊医疗待遇就诊时，须提供的资料：身份证(或户口簿)、IC卡。

　　3.我市城镇基本医疗保险参保人员如因意外伤害[指参保人员无违反国家法律法规行为，在正常生活动中非主观原因遭受的伤害(不含交通事故)，引起严重病变且无其他责任人或其他险种应承担的]入住院治疗并要求通过城镇基本医疗保险信息管理系统结算相关费用的，必须提供就医地医疗保险经办机构出具的准予按基本医疗险相关政策结算的证明，此证明须附入病历备查。

　　4.市外省内的异地持卡就医参保人员因意外伤害(包括交通事故)住院治疗发生的医疗费用，由乙方向参保人员全额收取。参保人员治疗终结后向参保人员提供医疗费用收据、出院证、费用明细清单及其他证明材料，并交待参保人员带回参保地，由参保地医保经办机构根据参保地医保政策确定是否纳入基本医疗保险报销。

　　(二)乙方只有在参保人员或其家属按上述要求提供相关资料后，才能为其在城镇基本医疗保险信息管理系统上办理入院登记手续，否则，只能按照自费人员住院办理相关入院手续。同时，乙方应做好人与证等方面信息的核实，发现冒名顶替住院的，暂扣其IC卡，并及时与甲方联系处理。凭无效证件住院或冒名顶替就医或证件不齐住院发生的医疗费用甲方不予支付(甲方提供的有关参保人员的信息不及时或提供的信息错误所造成费用除外)。

　　第十七条 乙方在接诊参保病人时，应按照卫生行政主管部门的要求，为参保人员建立门诊登记、门诊病历及住院病历，门诊登记、门诊病历及住院病历记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，若病历中没有记录已记账药品和治疗项目的或病历中没有收存报告单的检查检验项目的或治疗记录的，甲方将拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款;门(急)诊病历、住院病历的建立、保管、保存按《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)的相关规定执行。

　　第十八条 乙方要公开床位收费标准和城镇基本医疗保险床位费支付标准。在安排病房时，应将安排的床位收费标准告知参保人员，参保人员根据乙方的建议，自主选择不同档次的病房。若乙方由于床位紧张或其他原因，必须把参保人员安排在超标准病房时，须征得参保人员或家属的同意和签字，并告知参保人员或家属，超出基本医疗保险规定的住院床位费的部分需由参保人员自付，甲方不予报销，否则，参保人员有权对超标部分不予支付。参保人员住院的个人自付部分和自费部分由乙方向个人收取。

　　第十九条 乙方如参与县级公立医院综合改革工作，并且涉及调整收费标准的项目，收费标准不能高于各县(区)发展和改革局的价格调整通知要求;乙方如不参与县级公立医院综合改革工作或乙方虽参与县级公立医院综合改革工作，但不涉及调整收费标准的项目，应严格执行《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》及其相关物价政策规定。

　　乙方须明码标价，向参保人员公开门(急)诊检查、治疗、药品等费用明细价目表。如乙方未严格执行《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》及其相关物价政策规定，出现擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费、虚假收费、重复收费、转嫁收费、“打包”收费等违反物价收费规定的，甲方将拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款。

　　第二十条 乙方应严格掌握住院标准，不得拒收病人、不得挑选病人、不得分解住院人次。若将不符合住院条件的参保人员收入院，其医疗费用甲方不予支付;乙方如无故拒绝符合住院条件的参保人员住院，有关责任由乙方承担。

　　第二十一条 乙方应遵循医学原则，根据临床治愈标准，及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，对故意拖延住院时间，不为符合出院条件的参保人员办理出院手续的，本次住院医疗费用在甲方不予支付的前提下，参保人员可以不予支付;对符合出院条件而参保人员拒绝出院的，乙方应在病历中记录清楚(并由患者或患者家属签字认可)，自乙方通知其出院第2天起的医疗费用，停止医保记帐，按自费病人处理，并及时将有关情况通知甲方;对不符合出院条件的参保人员不得强行将其提前出院。平均住院天数不得超过国家卫生部对等级医院的要求标准的1.3倍，每超过1天，扣减年度统筹基金总额控制决算指标的0.5%。

　　第二十二条 乙方必须严格执行转诊转院的有关规定，对参保人员因病情确需转诊转院的，在开具《基本医疗保险转诊转院审批表》时，必须根据相关资料(如在本院门诊或住院诊治的情况或既往因转诊疾病在本院诊治的情况及转院记录等资料)如实填写主要症状与诊断、转诊转院理由、建议转往何地何定点医院等内容，并按要求做好申请医师、科主任、医务处或院长意见签字盖章等手续，如因乙方不按要求和规定填写或因乙方在出具《基本医疗保险转诊转院审批表》时弄虚作假，造成的相关责任，由乙方全部承担。乙方应严格控制转诊转院条件，乙方因限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊转院手续，往上一级医院转诊转院率原则上不得高于5%，超过5%的，每超过1个百分点扣减统筹基金总额控制决算指标的0.5%。对符合转诊转院条件的，乙方未及时转诊转院造成的不良后果，乙方应承担相应的责任。乙方将有能力诊治的病人转出，转出后所涉及的医疗费用甲方可在乙方申报的费用中抵扣(病情已过危险期，经参保人员同意，转入级别较低的定点医疗机构进行康复治疗的情况除外)。

　　第二十三条 符合实行单病种定额付费标准的病种，乙方不得对参保人员实行重复住院。一般情况下，对由于未达出院条件而乙方要求出院的参保人员，因同一疾病15日内重复住院的，只按住院费用少的那次结算费用。

　　第二十四条 乙方应尽力减轻参保人员个人负担。乙方在为参保人员使用实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目(单价在100元以上)(市人民医院为150元〈不含150元〉)或使用乙类药品(单价在100元以上)或使用实施自费药品或自费诊疗项目时，须履行告知义务，将使用实施项目名称、检查治疗次数、疗程和费用等相关内容告知参保人员或其家属，同时须征得参保人员或其家属同意，并履行签字手续，否则，由此产生的相关医疗费用除甲方和参保人员不予支付外，甲方还要按相关费用的3倍予以扣款。由于乙方未履行告知义务而发生费用纠纷的，由乙方承担相关责任。#p#副标题#e#

　　第二十五条 参保人员在乙方住院期间，乙方各临床科室(含开展住院业务的急诊科)不得以住院部无药或住院部无法开展某项诊疗项目等为由，让参保人员在乙方门诊购药或进行诊疗项目而产生相关门诊费用，否则，由此造成参保人员住院期间发生的门诊费用不能报销，所引起的纠纷和责任，由乙方负责。甲方还将按查实后的相关费用的3倍予以扣款，从乙方申报的统筹基金中扣除。

　　如因乙方无治疗所需的药品或未开展的检查治疗项目(指符合城镇基本医疗保险支付范围规定的药品、检查治疗项目)，确需参保人员到院外处理的，乙方须为参保人员提供相关的证明，如不提供相关证明，导致参保人员住院期间在院外发生的相关费用无法报销而产生的纠纷和责任，由乙方承担。

　　第二十六条 乙方医务人员在为参保人员进行检查治疗时，不得按开检查单、开处方量提取奖金或回扣，甲方查实乙方违反本条规定的，可拒付相关费用，并按提取额的3倍扣款，情节严重的，甲方可单方面终止协议。

　　第二十七条 乙方要规范诊疗行为，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥用大型物理检查、滥开药、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU、层流洁净病房等)的入住标准，否则，一经查实，甲方将拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款。

　　第二十八条 乙方如需与定点零售药店联合开展业务，实行医药分开，独立核算，提供优质价廉药品的，应提前向甲方报备。实行院店联合的双方应严格执行本协议条款内容及《临沧市城镇基本医疗保险定点零售药店服务协议书》条款内容，接受甲方的监督并对甲方的业务管理工作给予支持和配合。

　　第二十九条 乙方为参保人员提供家庭病床服务的，按以下规定执行：

　　1.乙方应严格按照《临沧市城镇基本医疗保险家庭病床管理办法(试行)》及本协议相关规定为参保人员提供家庭病床服务;

　　2.乙方应根据参保人员所患疾病，认真确认病情是否符合开办家庭病床的标准，并在《临沧市城镇基本医疗保险家庭病床申请表》治疗科室意见栏上签署“同意或建议办理家庭病床治疗”的意见;

　　3.参保人员需持甲方出具的《关于对临沧市城镇基本医疗保险参保人员申请开展家庭病床进行治疗的批复》到乙方接受治疗，乙方才能为其办理建立家庭病床手续;

　　4.乙方必须为参保患者建立完整详细的诊疗病历记录;

　　5.乙方须为参保患者建立家庭病床巡诊记录单，每次的诊疗情况须经患者(或家属)签字认可和在病历中记录清楚;

　　6.参保人员在建床治疗期间，如病情需要需住院治疗的应及时转为住院治疗，终止其医保家庭病床建床资格。住院治疗结束后，需继续进行家庭病床治疗的，应按规定重新办理审批手续。如需转诊转院治疗的，乙方应及时为参保患者办理出院、转诊转院等相关手续。

　　乙方如未按上述规定，为参保人员提供家庭病床服务发生的相关费用，甲方不予支付，并按不予支付费用的3倍予以扣款。

第四章 诊疗项目管理

　　第三十条 乙方应严格执行国家、云南省及我市制定的关于诊疗项目、医疗服务设施范围管理的有关规定，按规定的项目名称和标准收费。如果乙方未严格执行《云南省基本医疗保险诊疗项目医疗服务范围和支付标准的管理办法》(云南省劳动和社会保障厅公告 第1号)、《云南省城镇基本医疗保险诊疗项目服务设施支付范围》及其相关规定，出现将不在城镇基本医疗保险支付范围的项目替换成可报销项目或将属于城镇基本医疗保险支付范围的项目转嫁为参保人员自费或未按规定的项目名称和标准收费等行为产生的相关医疗费用，甲方将拒付，并按相关费用的3倍予以扣款。

　　第三十一条 乙方须严格执行国家、云南省和我市关于诊疗项目管理的有关规定，合理利用卫生资源，各种检查(化验)应当符合检查(化验)指征，不得随意扩大检查(化验)范围。乙方应充分利用参保人员在其它同级或上一级定点医疗机构所做检查(化验)结果的报告资料，避免不必要的重复检查。不符合检查(化验)指征，乙方要求检查(化验)，或符合检查(化验)指征，但已明确诊断而重复检查(化验)的，检查(化验)费由乙方自负;不符合检查(化验)指征，参保人员要求检查(化验)，或符合检查(化验)指征，但已有明确诊断、参保人员要求重复检查(化验)的，检查(化验)费全部由参保人员个人负担。全年大型仪器(CT、MRI)检查的医疗费用占住院医疗总费用比例：三级医院不超过7.5%，二级及以下医院不超过4.5%，超过的部分统筹基金不予支付。

　　第三十二条 在本协议签订后，乙方开展超出《云南省非营利性医疗服务价格(试行)》及其相关规定范围的诊疗项目和服务设施费用，甲方不予支付，并按不予支付费用的3倍予以扣款。

　　第三十三条 乙方必须严格控制一次性耗材及一次性高值耗材的使用，甲方支付范围按医疗保险信息系统上已确定的一次性材料范围执行。

　　第三十四条 乙方对住院的参保人员，严禁出院携带检查、携带需由具有资质的医务人员实施的治疗项目，否则，甲方对其发生的相关医疗费用除不予支付外(已支付的，甲方在乙方后期申报的费用中扣回)，同时还将按不予支付费用的3倍进行扣款。甲方记录每次处理情况，作为对乙方年终考核和诚信等级评定的依据之一。#p#副标题#e#

第五章 药品管理

　　第三十五条 乙方应严格执行云南省及我市关于城镇基本医疗保险用药范围的规定。参保人员住院医疗总费用中的药品费占医疗总费用的比率：三级医院不得超过50%，二级医院不得超过55%，一级医院及社区医疗卫生机构不得超过65%，若乙方住院申报期(月申报)的药品费占住院医疗总费用的比率超过上述规定比率的(单病种包干结算的，不受此比率限制;对于临沧市精神病专科医院，此比率只考核综合科)，每超过1个百分点扣减统筹基金总额控制决算指标的1%;基本医疗保险药品目录外的用药费用占医疗总费用的比率，三级医院控制在10%以内、二级医院控制在8%以内、一级医院控制在5%以内，每超过1个百分点扣减统筹基金总额控制决算指标的1%。

　　第三十六条 乙方在为参保人员诊疗时，应尽量选择《云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版，以下简称“基本医疗保险药品目录”)规定范围内的药品，如因参保人员病情需要，确需使用超出基本医疗保险药品目录范围且临床必需的药品时，乙方必须向参保人员履行告知义务并征得参保人员或其家属同意。

　　第三十七条 基本医疗保险药品目录的备药率，对于定点综合医院，三级医院不得低于80%，二级医院不得低于70%，一级医院及社区卫生医疗机构不得低于50%;对于定点专科医院，目录内的专科用药不得低于85%。

　　第三十八条 对住院的参保人员，乙方应按照治疗原则给药，出院带药仅限于注射剂以外的其他制剂，并实行限量管理，乙方应按照急性病3日量、慢性病7日量、特殊病不超过30日量给药，若乙方不按规定超常规开药，甲方将拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款。

　　第三十九条　乙方在为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部提供诊疗服务时，门诊开西药、中成药每次限30天内用量(精神病专科用药、异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月)，门诊开中药饮片配方每次限7剂内用量(中药饮片配方必须由具有相应资格的医师开具)。“单味不支付”的中药饮片及药材限在中药饮片配方中使用时报销。乙方若不按药品用药量规定，超剂量或是由无相应资格的医师为享受特殊慢性病待遇的参保人员和离休干部开具处方的，甲方将拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款，由甲方在结算支付金额时扣除。同时，甲方将做好相应记录，作为对乙方年度考核和诚信等级评定的依据之一。

　　乙方在为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部提供用药服务时，所开处方应当符合《处方管理办法》的规定。如发现不符合《处方管理办法》规定的处方的，甲方将拒付相关费用，并按相关费用的3倍予以扣款，由甲方在结算支付金额时扣除。同时，甲方将做好相应记录，作为对乙方年度考核和诚信等级评定的依据之一。

　　第四十条 乙方不得干涉参保人员的购药行为，应允许参保人员持本医疗机构医师所开处方到定点零售药店购买药品。开具的处方须按卫生部《处方管理办法》的要求书写，处方须写明诊断、药品通用名称、规格、数量、用法等，不允许写“自服、自用”等含糊不清的字句。

　　第四十一条 乙方提供的药品应有小包装，符合基本医疗保险关于剂量的规定。

　　第四十二条 乙方使用本院生产且列入当地基本医疗保险用药范围的医院制剂，其费用甲方按照规定给予支付。

　　第四十三条 乙方应按甲方的要求提供医疗保险用药范围药品的通用名、商品名、规格、剂型、产地、价格明细清单。报销范围内同类药品(通用名相同商品名不同)有若干选择时，在质量标准相同(如符合GMP标准)的情况下，乙方应选择疗效好，价格较低的品种。否则，在不违反国家物价政策的前提下，甲方可选择价格适中或价格较低的同类药品价格，或者政府招标定价的最低价格作为支付标准。

　　第四十四条 乙方须遵守国家、省、市有关部门规定的药品和医疗服务价格政策，其收费价格高于国家或省、市有关部门定价的，除差额部分甲方不予支付外，同时还要按差额部分的三倍予以扣款。

　　若乙方实行“院店结合”，则药品价格不得高于合作零售药店的药品零售价格。

　　第四十五条 乙方对参保人员提供假药、劣药的，药品费及因此而发生的相关医疗费用甲方不予支付，并按3倍予以扣款;乙方因提供假药、劣药所造成的一切后果，相关责任由乙方承担，甲方可单方面解除协议。#p#副标题#e#

第六章 费用结算

　　第四十六条 甲方根据基本医疗保险统筹基金的承受能力，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，适时调整、制订符合我市实际的基本医疗保险统筹基金支付结算办法及配套规定后，及时通知乙方，乙方应积极配合甲方严格执行。

　　第四十七条 全市参保人员及市外省内的异地持卡就医参保人员在乙方持卡就医发生的医疗费用，由甲方负责结算。

　　乙方按月与甲方结算，乙方应在每月15日前，将《临沧市定点机构医疗费用申报表》、《临沧市定点机构月底费用申报表》、《临沧市定点机构住院类特慢病类费用结算明细表》及上月参保人员住院医疗收费收据(指记账联，记账联上要有患者或患者家属签字)等资料报甲方审核，同时乙方应确保上报数据与实际费用的一致性和录入的准确性，审核合格后双方对帐。如不按规定进行申报结算，甲方不予结算。

　　大病补充医疗保险与城镇基本医疗保险实行现场同步结算，当发生参保人员的医疗费用需大病保险理赔的情况时，由乙方在每月15日前，在提供《临沧市定点机构医疗费用申报表》、《临沧市定点机构月底费用申报表》、《临沧市定点机构住院类特慢病类费用结算明细表》及上月参保人员住院医疗收费收据(指记账联，记账联上要有患者或患者家属签字)等资料的基础上，还需提供《临沧市定点机构城镇职工月费用申报表(大病理赔)》、《临沧市定点机构城镇职工住院类特慢病类费用结算明细表(大病理赔)》、发生大病保险参保人员的住院医疗收费收据(记账联复印件，加盖乙方财务印章)等资料给甲方。如不按规定进行申报结算，甲方不予结算。

　　第四十八条 甲方业务人员(包括大病补充医疗保险合署办公室业务人员)或委托相关工作人员对参保人员在乙方发生的特殊病、慢性病门诊及外购药品处方、住院病历等进行定期、不定期随机抽查，抽查比例不低于处方总量和住院人次的10%(月结算住院人次在10人次及以下的，抽查比例为100%;11人次至50人次的，抽查比例不低于30%;51人次至100人次的，抽查比例不低于20%;101人次及以上的，抽查比例不低于10%)。抽样检查结束后，按抽样调查的有关方法计算整个检查期的违规金额[整个检查期违规金额=抽查发现违规金额÷病历抽查比例(抽查病历数占整个检查期病历数比例)]，违规金额甲方不予支付。年检考核时，按平时抽查比例放大到100%后进行统计违反“药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目及收费标准”管理规定的人次;全年违规人次占住院总人次的比例不得超过10%，达到或超过10%的，年检考核该项不能得分。

　　第四十九条 对跨年度住院的城镇职工基本医疗保险参保人员(IC卡号为35开头)发生的相关住院医疗费用，乙方按照入院年度的限额为限累加计算进行结算;对跨年度住院的城镇居民基本医疗保险参保人员(IC卡号为53开头)发生的相关住院医疗费用，乙方须在每年的12月31日24：00前对其年度内发生的住院医疗费用进行结算，次年1月1日00：00以后发生的住院医疗费用，按次年第一次住院处理。

　　第五十条 参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，按照现行医疗事故管理办法处理，参保人员此次的所有医疗费用及今后因治疗医疗事故后遗症所发生的医疗费用由乙方全部承担。

　　第五十一条 参保人员因交通事故发生的医疗费用，由乙方向参保人员全额收取。乙方在为其办理出院手续时，交待给参保人员治疗终结后凭医疗费用收据、出院证、费用明细清单、交警部门出具的交通事故责任认定书、发生民事诉讼案件的人民法院判决书、其他责任人支付凭证等相关材料到参保地医疗保险经办机构申请报销。

　　第五十二条 参保人员投诉乙方违反规定不合理收费的，甲方查实后，乙方应负责退还。

　　第五十三条 乙方负责如实向参保人员提供《云南省医疗单位收费收据》。

　　第五十四条 甲方在日常网络审核及日常抽查中，发现乙方诊治过程中的违规和不合理费用，甲方可在当期申报费用中按照有关规定及本协议相关条款直接扣除或后期申报费用中扣回。

　　第五十五条 甲方对实行基本医疗保险付费总额控制的乙方，实行 “按月预结、指标考核、综合决算、超支共担、结余奖励”。以乙方总额控制预算指标的90%平均12个月后，作为月度结算控制指标;乙方月度申报金额经审核后(暂留10%作为服务质量保证金并扣减医保不予支付费用)低于月度结算控制指标时据实结算，高于月度结算控制指标的按月度结算控制指标结算。每年12月份的月度预结费用待年度稽核终审和考核总评后参与年终决算。上年没有住院病人的和新批准的乙方，其医疗费用按月审核后由甲方据实结算。

　　乙方年结算应支付金额(即月核准费用合计数,下同)高于总额控制决算应支付金额的医疗费用，超额幅度在5%(含5%)以内的部分，由甲方与乙方按8:2的比例分担;超额幅度在5%(不含5%)至10%(含10%)的部分，由甲方与乙方按5:5的比例分担;超额幅度在10%(不含10%)至20%(含20%)的部分，由甲方与乙方按3:7的比例分担;超出总额控制决算指标20%(不含20%)以上的部分甲方不予分担。

　　乙方年结算应支付金额低于总额控制决算应支付金额，且住院人次达到或超过上年度住院人次的，结余部分留转下一年度使用。

　　甲方依据年度清算结果，扣除已支付金额及10%质量保证金后的未支付部分，及时拨付定点医疗机构。 当年的未支付部分的金额出现负数或不足抵支违规扣款时，可在次年的结算费用中扣减。

　　乙方年终考核为合格以上等次的，预留的质量考核保证金甲方全额返还;乙方年终考核为基本合格的，预留的质量考核保证金中的50%甲方不予支付;乙方考核为不合格的，预留的质量考核保证金甲方不予支付。甲方不予支付的质量考核保证金不在城镇基本医疗保险基金中列支。(具体分值与等级评定以甲方主管部门年终考核通报为准)。

　　第五十六条 若乙方有下列违规行为之一的，甲方视情节轻重，分别予以责令限期整改、通报批评、暂停经办医疗保险业务、解除(终止)协议、按照劳动保障法律法规进行处罚等处理。同时，记录每次处理情况，作为甲方主管部门对乙方年度考核和诚信等级评定的依据之一。

　　(一)不认真确认参保人员身份，挂参保人员姓名或冒名住院，虚构伪造住院医疗文书的虚假住院行为;

　　(二)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的;

　　(三)采用虚假宣传，擅自减少统筹基金起付标准或以住院不用出钱(甚至以现金返还)等方式诱导参保人员住院的行为;

　　(四)分解住院(即同一次住院因同一疾病在不同专科之间转科按二次以上住院人次结算等)、冒名住院、挂床住院(违反卫生部门制定的住院病人管理规定，虽然办理了住院手续，但病人不住院接受治疗的挂床住院行为或住院参保人员未经医院批准夜间不住在病房或二人以上同时住同一病床)的;

　　(五)虚报费用或医患串通，骗取医疗保险基金的;

　　(六)直接或变相刷社会保障卡(IC卡)销售食品、化妆品、生活用品等物品的;

　　(七)协助参保人员套取医疗保险个人帐户资金或门诊统筹基金的;

　　(八)盗取参保人员医疗保险个人帐户资金或门诊统筹基金的;

　　(九)允许或诱导非参保人员冒用参保人员身份住院治疗，骗取医疗保险统筹基金待遇的;

　　(十)不认真确认参保人员病情，违反卫生部门制定的住院标准，将可在门诊治疗或门诊观察治疗的病人挂名住院的;

　　(十一)将非医疗保险的病种、药品、项目列入医疗保险支付范围或不执行全省统一维护的“三个目录”，擅自更改系统内目录范围，将应当由参保人员自付或自费的医疗费用申报医疗保险统筹基金支付(如：将不可报销药品或物品替换成可报销药品、将不在支付范围的项目替换成可报销项目等行为)或将属于统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人自付的;

　　(十二)出院带药超标准或超剂量、超范围为享受特殊病、慢性病门诊医疗待遇的参保人员和离休干部开具处方的;

　　(十三)违反因病施治原则或有关规定，出现滥检查、滥用药、乱收费等行为，或向参保人员提供不必要的医疗服务及过度医疗服务的;

　　(十四)弄虚作假，虚报、假传数据的或重复申报已拨付的医疗费的;

　　(十五)不能向甲方工作人员提供参保人员病历和必需资料的;由于人为因素，通过医疗保险计算机信息系统传送到甲方的信息与乙方病历档案资料不符的;

　　(十六)为非医保定点机构提供医疗保险费用结算，将非定点机构发生的费用合并到乙方向甲方申报结算的;

　　(十七)违反临床用药常规及联合用药规范，超剂量、超品种用药以及使用非参保人员所患疾病治疗药物的;

　　(十八)擅自提高收费标准，任意增加收费项目、分解收费、虚假收费、重复收费、转嫁收费等违反物价收费规定的;

　　(十九)使用或出售的药品中出现假药、劣药的;

　　(二十)恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的;

　　(二十一)其他违反医疗保险法律、法规、规章、政策和临床诊疗技术规范等行为。

　　上述行为导致的相关费用甲方除不予支付外(已支付的费用，甲方可采取相关措施追回)，还要按3倍予以扣款，在结算支付费用时扣除。乙方若涉及触犯刑律，甲方有权申请司法机关处理。

　　第五十七条 对乙方涉及不符合基本医疗保险政策管理规定，被甲方扣除的相关医疗费用由乙方承担，不得另行向参保人员收取。#p#副标题#e#

第七章 附 则

　　第五十八条 本协议有效期自2016年1月1日起至2016年12月31日止。

　　第五十九条 本协议执行期间，如遇重大政策调整，甲乙双方按照新政策规定修改本协议，如无法达成共识，双方可终止、解除本协议。

　　第六十条 一方如需要终止(解除)本协议，须提前一个月书面通知对方(乙方被吊销《医疗机构执业许可证》、《营业执照》和上年度年度考核不合格被取消定点资格、甲方重大政策调整等因素除外)。

　　第六十一条 协议期满前1个月或次年一季度内，甲乙双方可以续签本协议。

　　第六十二条 参保人员如因患精神病住院治疗，按以下规定执行：

　　1.临沧市内居住的参保人员(包括市外省内的异地持卡就医参保人员)因患精神病需要住院治疗的，统一到临沧市精神病专科医院治疗(异地安置的参保人员除外)，住院费用实行定额包干管理，包干标准为120元/天/人(含起付标准及自付部分)。精神病患者住院期间因其他疾病产生的相关医疗费用，均包含在包干费用中。

　　2.如临沧市精神病专科医院因技术、设备等方面原因，无法对参保人员所患疾病及时给予治疗的，应及时为参保人员办理转院手续。否则，由此所造成的一切不良影响和后果，由临沧市精神病专科医院承担。

　　第六十三条 其它需要明确事项：

　　1.乙方在上年度年度考核中，如果被甲方主管部门确认为不合格等次，从发文之日起，本协议自行终止、解除。

　　2.在协议期内，乙方的经营地址在同一条街道500米范围以内变更的，应自变更之日起5个工作日内到甲方和甲方主管部门办理变更手续;在同一条街道500米范围以外发生变更或迁往另一条街道的，应在10个工作日内到甲方和甲方主管部门报备，甲方停止其开展医疗保险相关业务，本协议自行终止、解除，需继续开展医疗保险定点服务的，须向甲方重新申请，签订定点服务协议。如未按规定时间办理相关手续，经营地址变更之后所申报的费用甲方不予支付，并扣除当年预留的定点服务机构质量考核保证金。

　　3.在协议期内，属非财政拨款的乙方单位名称、法定代表人等变更或出现合并、分立等情形，或属财政拨款的乙方出现合并、分立等情形，本协议自行终止、解除，甲方停止其开展医疗保险相关业务，需继续开展医疗保险定点服务的，须向甲方重新申请，签订定点服务协议。

　　4.在协议期内，如乙方被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》，自吊销之日起，本协议自行终止、解除。

　　5.在协议期内，乙方临时停业或歇业在3天(含3天)以上180天(不含180天)以下的，应自停业或歇业之日起3个工作日内向甲方和甲方主管部门备案。停业或歇业在180天(含180天)以上或被撤销的，应自停业、歇业或被撤销之日起5个工作日内向甲方备案，本协议自行终止、解除，甲方停止其开展医疗保险相关业务，需继续开展医疗保险定点服务的，须向甲方重新申请，签订定点服务协议。如未按规定时间办理相关手续的，甲方扣除当年预留的定点服务机构质量考核保证金。

　　6.对仅限于开展综合门诊业务的定点医疗机构，按照本协议有关规定执行。

　　第六十四条 本协议如有未尽事宜，甲乙双方可签订补充协议，效力与本协议相同。

　　第六十五条 本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

World 文件：

临沧市凤庆县城镇基本医疗保险定点医疗机构服务协议书