凤庆县中医院

临沧市新型农村合作医疗工作领导小组办公室关于印发《临沧市2016年新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施细则》的通知

　　各县、自治县、区新型农村合作医疗管理委员会,市级新农合定点医疗机构：

　　根据省政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)和《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城乡居民大病补充医疗保险实施方案的通知》(临政办发〔2016〕36号)的文件精神，并结合2015年全市新型农村合作医疗大病补充医疗保险基金运行的情况，拟定了《临沧市2016年新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施细则》现印发你们，请认真贯彻执行。

　　临沧市新型农村合作医疗工作领导小组办公室

　　2016年4月15日

　　临沧市2016年新型农村合作医疗大病补充医疗保险实施细则

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)和《临沧市人民政府办公室关于印发临沧市城乡居民大病补充医疗保险实施方案的通知》(临政办发〔2016〕36号)的文件精神，并结合2015年全市新型农村合作医疗大病补充医疗保险基金运行的情况，制定本实施细则。

　　第二条 本实施细则所称的新型农村合作医疗大病补充医疗保险(以下简称“新农合大病补充医疗保险”)，是指参加新型农村合作医疗的农村居民，按规定缴纳一定的大病补充医疗保险费后，在一个自然年度内因患大病住院，在享受新型农村合作医疗补偿的同时，可再享受一定比例医药费用补偿的一种医疗保障制度，是新型农村合作医疗制度的补充和完善。

　　第三条 建立新农合大病补充医疗保险制度应遵循以下原则：

　　(一)政府主导、商业保险运作、以收定支、保本微利、可持续发展原则;

　　(二)权利与义务相结合的原则;

　　(三)公开、公平、公正，科学管理、民主监督的原则;

　　(四)以人为本，统筹安排，因地制宜，机制创新原则;

　　第四条 新农合大病补充医疗保险实行市级统筹，与新型农村合作医疗制度相衔接，整合资源，实行统一领导、统一资金管理、统一工作制度、统一筹资标准、统一赔付比例，联合办公，简化程序，方便群众，着力解决参保人员“因病致贫、因病返贫”问题。

　　第五条 市、县(区)新型农村合作医疗管理办公室(以下简称“合管办”)要与承保公司密切配合，负责本行政区域内新农合大病补充医疗保险的组织管理和监督检查工作。

　　第六条 在本市行政区域内，凡参加新农合大病补充医疗保险以及从事与新型农村合作医疗管理、服务和监督的有关部门、单位或个人，应严格遵守本细则。

　　第二章 参保对象

　　第七条 凡参加新型农村合作医疗的农村居民和农转城居民，即视为参加新农合大病补充医疗保险。

　　第三章 资金筹集

　　第八条 2016年，全市新农合大病补充医疗保险缴费标准为每人30元，并由新农合资金全额代缴，所代缴交的费用列入新农合统筹基金支出，各县(区)合管办应于当年的1月31日前将保费上划至市财政社保基金专户，再由市合管办根据协议规定，申请市财政将年度保费于4月30日前全额划拨至承保公司。

　　第九条 2016年，凡参加新型农村合作医疗的人员，即视为参加新农合大病补充医疗保险人员，并按规定享受新农合大病补充医疗保险待遇。参保人员跨年度住院，须连续参保方可连续享受住院理赔政策，理赔金额计入出院年度并按出院年度标准进行计算，否则仅赔付参保年度发生的医药费用。

　　第十条 新农合大病补充医疗保险实行市级统筹，纳入社会保险基金财政专户实行收支两条线管理，独立核算，专款专用，严禁挤占挪用。

　　第四章 大病保险的承办方式

　　第十一条 采取向承保公司购买服务的方式开展大病保险工作，由市合管办根据国家和省有关规定，结合我市历年新农合及新农合大病补充医疗保险运行情况，制定年度实施细则，报市新型农村合作医疗工作领导小组办公室批准实施。

　　第十二条 市合管办为投保人，统一为参加新农合大病补充医疗保险的参保人向承保公司投保并与承保公司签署服务协议，由承保公司按照协议和本细则要求认真做好理赔服务工作。

　　第五章 服务机构

　　第十三条 承保公司要重视加强基层经办机构队伍建设，并向各县(区)合管办派驻3-4名业务人员，采用联合办公的形式开展新农合大病补充医疗保险的管理与服务，为参保患者提供一站式服务，提高理赔服务的质量和效率。

　　第十四条 市合管办授予承保公司一定的新型农村合作医疗系统操作权限，以便保险公司实时监控、及时掌握参保人就医和诊疗费用发生情况，对新农合大病补充医疗保险理赔凭证进行审核和结算，并采取针对性的管理和干预措施。

　　第十五条 联合办公应加强与各县(区)合管办的密切协作，切实建立和实施医疗跟踪制度。协助市、县(区)合管办加强对新农合定点医疗机构的督查和指导，推动新型农村合作疗及新农合大病补充医疗保险各项政策、措施的落实。

　　第十六条 全市各级各类新型农村合作医疗定点医疗机构为新农合大病补充医疗保险定点医疗机构。市合管办支持并授权承保公司对定点医疗机构的服务过程进行风险管控。承保公司应建立审核稽查队伍并建立相关的督查和考核制度，每月对医疗机构的诊疗服务情况和现场赔付情况进行监督指导，及时通报发现的问题，对审核稽查出的医疗机构、医务人员或参保人的违规情况，合管办要认真核实，并按新型农村合作医疗管理的有关规定及时进行处理。

　　第十八条 承保公司要充分利用在全国各地与医疗服务机构的合作优势，对转省级或省外就医的患者，提供转诊预约服务，使转诊患者能够及时得到合理诊治，有效解决“看病难”问题。并对参保人在异地就医情况进行监控，核实就医事实，协调省级定点医疗机构实施现场理赔服务，方便参保患者医药费用报销。

　　第十九条 新农合大病保险资金筹集、参保管理、业务流程、赔付政策等，与新农合相关政策保持一致。

　　第六章 理赔决算

　　第二十条 参保人员在新农合定点或认可的医疗机构住院所发生的新农合政策范围内的医疗费用，经新农合基金减免后，按照分级累进的方式进行赔付。即：个人单次自付合理费用(扣除起付线和新农合不予补偿费用后的费用)达到3千元(含3千元)以上至2万元(含2万元)以内赔付50%;2万元以上至10万元(含10万元)以内赔付60%;10万元以上赔付70%。其中，到私立非定点医疗机构住院的，统一按50%的比例进行赔付;意外伤害事故(除交通事故、医疗事故、打架斗殴、酒后致伤、自杀自残等违反国家法律法规的意外伤害事故)统一按50%的比例进行赔付;精神病和终末期肾病(透析治疗)按年度累计结算。不设最高支付限额。各阶段的赔付计算公式如下：

　　1、个人单次自付合理费用达到3千元以上至2万元以内的新农合大病补充医疗保险赔付金额=个人单次自付合理费用×50%。

　　2、个人单次自付合理费用在2万元以上至10万元以内的新农合大病补充医疗保险赔付金额=1万元+(个人单次自付合理费用-2万元)×60%。

　　3、个人单次自付合理费用达10万元以上的新农合大病补充医疗保险赔付金额=1万元+4.8万元+(个人单次自付合理费用-10万)×70%。

　　第二十一条 新农合大病补充医疗保险的医药费用按以下程序赔付：

　　(一)市内住院：(含开展现场减免的省级定点医疗机构)。由定点医疗机构实行现场减免先行垫支后，将相关参保人理赔资料及费用申报表报送至当地新农合大病补充医疗保险经办机构进行初审，并由新农合大病补充医疗保险经办机构按月汇总上报至承保公司进行终审，终审完成后，由承保公司在20个工作日完成资金赔付工作。

　　(二)市外住院：参保人市外医疗机构住院不能进行现场减免的，由参保人将理赔资料(住院医疗费用收据、出院证、新农合大病补充医疗保险理赔费用报审单、身份证或户口本复印件、住院人的本市有效银行卡复印件，若银行卡非住院本人开户的，应填写委托书以及委托人的银行卡、身份证或户口本复印件)提交当地新农合大病补充医疗保险经办机构进行初审，并由新农合大病补充医疗保险经办机构按月汇总上报至承保公司进行终审。终审完成后，由承保公司在20个工作日将新农合大病保险理赔款划至参保人提供的个人银行帐户。新农合大病保险理赔款由承保公司直接划入参保人提供的个人银行帐户，不得划入合管办账户。

　　(三)理赔材料和报表上报时限要求：新农合大病补充医疗保险的结算时间与新农合同步，定为每月20日结算。县级医疗机构和乡级合管办：于每月25日前将理赔材料和汇总报表上报县级新农合大病补充医疗保险经办机构;县级新农合大病补充医疗保险经办机构和市级定点医疗机构于每月30日前将理赔材料和汇总报表报送至承保公司进行终审。承保公司应20个工作日内完成终审及资金赔付工作。

　　(四)农村五保对象、农村低保对象和以行政村为单位的边民个人的参保人员，赔付程序为：先享受新型农村合作医疗补偿政策，再按新农合大病补充医疗保险赔付政策，最后享受农村医疗救助政策。

　　第二十二条 参保人外地住院出院后，原则上要在3个月内向合管办申报赔付。特殊情况应提前告知市、县(区)合管办，报账时提交书面情况说明。

　　第二十三条 新农合大病补充医疗保险基金支付范围，按照新型农村合作医疗有关规定执行。新农合按规定完成审核、补偿工作以后，承保公司应严格按照本实施细则进行及时赔付，不得增加附加条件。

　　第二十四条 承保公司每月第一周内将上月新农合大病补充医疗保险赔付有关报表报送市合管办，每季度向市合管办报送新农合大病补充医疗保险运行情况分析报告，由市合管办根据运行分析报告进行定期或不定期督查。

　　第七章 资金管理

　　第二十五条 为保证城乡居民大病保险资金绝大部分用于参保患者，促进城乡居民大病保险长期稳定运行，城乡居民大病保险必须遵循收支平衡、保本微利的原则，对超支或结余建立相应的风险调节机制。我市采取向承保公司购买服务的方式开展大病保险工作，服务费用为基金总额的7%。当大病保险资金净赔付率〔理赔金额/(总保费-服务费用)〕在90%(含)-100%(含)之间时，结余资金(总保费-服务费用-理赔金额)的70%返还新农合基金财政专户，30%作为承保公司的绩效奖励;当实际净赔付率低于90%的时候，低于90%的部分全部返还新农合基金财政专户;净赔付率达到100%(不含)—110%(含)之间的亏损额由新农合基金分担70%、承保公司分担30%;当实际净赔付率高于110%时，超过110%以上的部分新农合基金不再分担，由承保公司全额承担。

　　一个保险年度结束后，由市卫生计生委与承保公司进行清算，将清算结果报市财政局审核确认，并对新农合大病保险结余(亏损)资金进行划拨。

　　第二十六条 新农合大病保险运行费用，由承保公司在服务费用中列支，服务费用包括：保险保障基金、人力成本、办公设备、稽查车辆(购买/租赁)、联合办公房屋租赁费用、日常办公费用、系统维护费用、业务培训费用、审核专家组聘请费用、稽查费用、健康管理服务费用、咨询及宣传费用等。

　　第二十七条 新农合大病保险政策要保持相对稳定。按照以收定支、收支平衡、保本微利的原则合理确定保障水平。如遇国家、省、市(州)新农合基本医疗政策和新农合大病保险缴费标准和待遇水平进行调整时，承保公司与市合管办应及时协商，对新农合大病保险业务相关实施细则进行调整。

　　若当年度新农合大病保险运行出现亏损，在次年制定新农合大病保险实施细则时应根据上一年度承保公司运营实际情况对政策做适当调整，确保新农合大病补充医疗保险制度在坚持政府宏观调控，商业保险专业运作、保障适度、保本微利的原则上实现可持续发展。

　　第八章 法律责任

　　第二十八条 新农合大病补充医疗保险经办人员应认真履行职责，接受监督。凡工作人员有下列行为的，参保人可向卫生行政部门投诉，并由相关部门追究其相应责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　(一)违反新农合大病补充医疗保险管理规定，造成基金损失的;

　　(二)贪污、挪用新农合大病补充保险基金的;

　　(三)玩忽职守、以权谋私的;

　　(四)违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的;

　　(五)其他违反有关规定的。

　　第二十九条 定点医疗机构及其医务人员要严格执行国家和省、市新型农村合作医疗管理以及新农合大病补充医疗保险的有关规定，违反相关规定的，对定点医疗机构及其当事人追究相应责任，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　第三十条 参保人有下列行为的，取消其参保资格，造成新农合大病补充医疗保险资金损失的，追回损失，构成犯罪的，移交司法机关依法追究刑事责任。

　　(一)不具备参加新农合及大病补充医疗保险条件的人员，通过提供虚假材料办理参保登记的。

　　(二)将《新型农村合作医疗证》借给别人使用的;

　　(三)陈述虚假病史骗取新农合大病补充医疗保险资金的;

　　(四)利用虚假材料骗取新农合大病补充医疗保险资金的;

　　(五)违反《中华人民共和国保险法》等法律法规的;

　　(六)其他违反相关规定的。

　　第九章 附 则

　　第三十一条 市合管办统一与承保公司签订合作协议，双方根据协议要求，履行相应义务，在严格执行《临沧市新型农村合作医疗大病补充医疗保险办法》和本《实施细则》基础上，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全市新农合大病补充医疗保险工作的顺利实施。

　　第三十二条 合管办、承保公司、参保人、医疗机构之间发生有关新农合大病补充医疗保险争议时，由争议双方协商解决;不能协商解决的，可提请临沧市新型农村合作医疗领导小组协调;仍然不能解决的，可向人民法院起诉。

　　第三十三条 本实施细则由市合管办负责解释，并于2016年1月1日起实行。